Vamos
resumir o caso anterior? Você foi chamado para atender uma senhora de 62 anos
que está em choque séptico, hipotensa, com sinais de hipovolemia e baixo débito
cardíaco.
Então,
fizemos 2L de NaCl 0.9% sem uma resposta satisfatória da paciente. Sempre que
pensarmos em choque, considerando a hipotensão e taquicardia apresentada por
ela, o primeiro passo para elevar os níveis tensionais é a administração de
líquidos, basicamente cristaloides. Não obtivemos resposta? Não tem problema!
Pegamos um acesso profundo e iniciamos medicamentos vasoativos apropriados. O
Bruno já havia conversado sobre esse tópico em um post anterior (clique aqui) por isso não entrarei em mais detalhes.
Outro tópico muito importante que devemos ter em mente é se o paciente é responsivo ou não à fluidos. Ao tratar pacientes com choque, seja ele circulatório ou séptico, queremos evitar que surja o metabolismo anaeróbico ou o desacoplamento entre oferta e demanda de oxigênio. Para isso uma das primeiras medidas que fazemos é a reposição volêmica. Lembrando que volemia é o volume de sangue contido no sistema cardiovascular (que no adulto é em torno de 7% ou aproximadamente 5L). Ao pensarmos em débito cardíaco, um dos principais componentes determinantes é o próprio retorno venoso. Ao aumentarmos a pré-carga automaticamente aumentamos o DC, de tal maneira que precisamos conhecer aonde esse paciente encontra-se na curva de Starling. Se o paciente estiver na fase de platô (B) e continuarmos repondo fluido NÃO HAVERÁ AUMENTO DO DÉBITO CARDÍACO E ENCONTRAREMOS OS EFEITOS DELETÉRIOS DESSA REPOSIÇÃO.
Além
dessas medidas devemos manter uma volemia adequada por meio da aderência à
terapia guiada por metas e um pH arterial de pelo menos 7,2 para que os
vasopressores sejam efetivos.
O uso
de fluidos endovenosos são a primeira escolha para o tratamento da hipotensão
pois sua administração é efetiva para expandir a volemia intravascular, o que,
por sua vez, eleva a PA. Os cristaloides são universalmente utilizados para a
ressuscitação volêmica inicial, podendo ser isotônicos, hipotônicos ou
hipertônicos. Ressuscitação agressiva com cristaloides causa aumento dramático
no líquido extracelular, alterações nos equilíbrios acidobásico e hidreletrolítico
e na coagulação.
Ao
darmos 1L de de cristaloide isotônico, seja ele soro fisiológico ou ringer
lactato, a distribuição no final da primeira hora se dará da seguinte maneira:
250 mL estarão no espaço endovascular e 750 no intersticial. Essa distribuição
pode levar a uma hipoperfusão relativa - o que chamamos de "paciente mal
distribuído". Por outro lado, a administração de albumina a 5% aumenta a
volemia em até 52% do volume infundido.
Galera,
falar sobre os fluidos que trabalhamos no CTI merecia um post só pra eles, não
é mesmo? Mais pra frente falaremos sobre eles em um tópico fora do
"Desmistificando o CTI". Para você bravo guerreiro, que chegou até
aqui, meus parabéns.
Amanhã retornaremos com mais um caso clínico e falarei um pouco mais sobre resposta ao volume. Grande abraço e nos vemos amanhã!
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