Conduta na Síndrome Coronariana Aguda

Emergência é uma realidade na vida de um recém formado, e ainda assim não é um tema tão bem abordado nas faculdades. Nesses dias conversando com a vó de uma amiga, ela me disse que sentiu um desconforto no pescoço e que melhorou com o repouso. É uma pessoa com fator de risco para doença coronariana aguda e portanto uma suspeita que deve ser investigada. Nessa hora fiquei imaginando como seria seu atendimento em uma emergência caso ela apresentasse a dor... Por isso achei interessante trazer esse tema! E diferente da forma em que pensei, segue um resumo da conduta inicial na síndrome coronariana aguda, pela Sociedade Brasileira de Cardiologia.

è Fatores de risco cardiovascular (FRC)

HAS, DM, obesidade, sexo masculino, estresse, sedentarismo, tabagismo, dislipidemia e idade.

Paciente que chega com dor torácica deve ter colhida brevemente sua história clínica (antecedentes, caracterização da dor e FRC), ECG (tempo porta-ECG < 10 min) e avaliação dos marcadores bioquímicos. Deve realizar exame físico cardíaco e pulmonar para avaliação hemodinâmica (Classes de Killip e Kimball).

è Marcadores bioquímicos de lesão cardíaca.

·         Mioglobina aparece de 1 a 4 horas sendo mais usada para afastar diagnóstico de infarto, por ser muito sensível.

·         CK MB massa aparece de 3 a 6 horas e diminui em 48 a 72 horas

·         Troponinas (I e T) aparecem com 4 a 6 horas e se mantém por 7 a 10 dias (padrão ouro)

No caso do ECG não mostrar supradesnivelamento de ST, o mesmo pode ser realizado novamente em até 6 horas. Na admissão deve ser pedido marcadores bioquímicos e, novamente, com 6 a 9 horas. Ergometria para pacientes de baixo risco após 6 horas de observação. Ecocardiografia para afastar outros diagnósticos ou suspeitas de complicação. Como alternativa à ergometria teria o teste de esforço por imagem. Escore de risco TIMI para AI e IAM sem supra de ST tem pontuação até 7, sendo cada item com peso 1. Maiores de 65 anos, 3 fatores de risco para DAC, DAC conhecida (estenose > 50%), uso de AAS nos últimos 7 dias, dois episódios de angina em 24 horas, elevação dos marcadores bioquímicos e infra de ST > 0,5 mm.

è Terapia anti isquêmica

Repouso com monitorização, uso de nitrato (Izordil 5mg) ou nitroglicerina IV, suplemento com O2 mantendo SaO2 >90% e analgesia com morfina (2 a 5 mg).

Para o tratamento de paciente de alto risco, deve empregar o mneumônico MONAB, que é: Morfina (2 a 5 mg), Oxigênio se SpO2 < 90%, Nitroglicerina SL, exceto se PA estiver menor que 90 mmHg e FC > 100 ou < 50 bpm, AAS de 200mg e BETA bloqueador sendo o de escolha o Metoprolol.

Terapia antisquêmica deve usar nitrato, morfina, beta bloqueador e bloqueadores dos canais de cálcio. Terapia antiplaquetária usa-se AAS, Clopidrgel e inibidores do receptor 2b e 3a. A terapia antitrombótica é com heparina não fracionada, fracionada e inibidores da trombina.

·         Morfina causa efeito analgésico e diminui pré carga. Deve ser evitada em hipotensão, IAM de VD e bradipnéia.

·         IECA uso após estabilizar o paciente, Captopril é eleito o de escolha e usado em todos os pacientes com SCA.

·         Hipolipemiantes (inibidores da HMG-coA redutase) possuem ação anti-inflamatória, estabiliza placas de ateroma e aumenta HDL e reduz LDL.

·         Clopidogrel se prescrito 6 horas antes, pelo menos, antes da angioplastia reduz eventos isquêmicos em 28 dias.

·         Inibidores dos receptores 2b 3a (Tirofiban) inibe a via final comum da agregação plaquetária.

·         Heparina não fracionada é pior que a Enoxiparina (Heparina de baixo peso molecular) é usada em associação ao Clopidogrel e inibidores dos receptores 2b e 3a.

Em resumo o tratamento é AAS + Clopidogrel + Beta bloqueador + anticoagulação plena e Tirofiban.  A realização de cineangiocoronariografia precoce e angioplastia com colocação de stent devem ser realizadas até 48 horas.

REFERÊNCIA: IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST, Arq. Bras. Cardiol. vol.93 no.6 supl.2 São Paulo 2009

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