Fármacos na dislipidemia

E aí galera, beleza? Complementando um antigo post sobre "Estratificando o risco cardiovascular na dislipidemia" (se você não leu, ainda dá tempo!), segue um resumo sobre os fármacos usados no controle da dislipidemia! Boa leitura!

São 3 classes, inibidores da HMG – CoA redutase, resina de ligação aos ácidos biliares, ácido nicotínico, derivados do ácido fíbrico e inibidor de absorção do colesterol. Abaixo vou comentar sobre cada uma dessas classes separadamente, e no final um “resumo clínico”. 

·         Estatinas

São os inibidores competitivos da HMG – CoA redutase. Esse mecanismo de ação causa uma ação secundária no hepatócito, que é o aumento dos receptores de LDL-C em sua superfície. Portanto há maior captação do LDL-C do sangue em direção ao fígado e com isso sua quantidade sérica é diminuída.

Seu efeito mais perceptível é a diminuição dos níveis do LDL-C, sendo um efeito dose dependente. Existem várias estatinas, sendo a principal diferença entre elas a sua eficácia, portanto segue uma tabela mostrando a dose equivalente entre as estatinas em relação a sua eficácia na redução do LDL-C (figura 1). Em relação ao HDL-C não foi documentado efeito significativo e em relação a hipertrigliceridemia só foi documentada diminuição se paciente apresentasse valor maior que 250 mg/dL.

FIGURA 1

Outros efeitos das estatinas são: melhora da função endotelial (vasoconstricção/relaxamento), estabilidade das placas ateroscleróticas (inibe secreção de metaloproteinases pelos macrófagos), diminuem os níveis da proteína C reativa e diminuição dos eventos tromboembólicos (medicina baseada em evidência).

A forma de administração é dependente da síntese hepática de colesterol e da meia vida da estatina. Como a síntese é máxima pelo período noturno e a meia vida das estatinas (exceto atorvastatina e rosuvastatina) é de 4 horas, o ideal é sua administração à noite. Tanto a atorvastatina quanto a rosuvastatina podem ser tomadas em qualquer período do dia.

Hepatotoxicidade e miopatia são efeitos adversos que devemos ter cuidado, sendo o segundo o mais associado ao uso de estatinas. A primeira coisa importante para sabermos sobre a miopatia é que seu risco é dose dependente e concentração plasmática dependente, ou seja, se o paciente ingerir doses elevadas ou tiver algum fator que aumente a concentração da estatina no sangue, vai aumentar a chance de causar miopatia ou até rabdomiólise! Portanto se paciente estiver em uso de fibratos (genfibrozila, principalmente), ciclosporinas, digoxina, varfarina, macrolídeos, antifúngicos, inibidores da protease e amiodarona o risco passa a aumentar, pois todos esses fármacos diminuem o catabolismo das estatinas. Sendo assim, para identificar possíveis efeitos adversos recomenda-se a dosagem dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases antes de iniciar o fármaco e sua repetição na primeira avaliação ou a cada aumento de dose. As estatinas devem ser suspensas caso ocorra um ou mais dos seguintes critérios: aumento progressivo da CK; aumento da CK acima de 10 vezes o LSN (limite superior normal) ou persistência dos sintomas musculares. Nestas situações, após normalização do distúrbio que levou à suspensão a mesma estatina com dose menor pode ser reiniciada ou outra estatina pode ser tentada. Se houver evidências de hepatotoxicidade (icterícia, hepatomegalia, aumento de bilirrubina direta e do tempo de protrombina – dois ou mais), recomenda-se a suspensão da estatina e pesquisa da etiologia. A elevação de 1 a 3 vezes do LSN das transaminases em pacientes assintomáticos não justifica a suspensão da estatina.

·         Resinas de ligação (sequestradores) de ácidos biliares

Como o nome já diz, seu mecanismo de ação é se ligar ao ácido biliar na luz intestinal, impedindo sua (re)absorção e levando a maior excreção pelas fezes. Com esse mecanismo (assim como acontece com as estatinas) há maior produção de receptores de LDL-C pelos hepatócitos e com isso sua captação do sangue é maior. No entanto, esse mecanismo diminui os níveis de bile, causando maior produção pelo fígado. Esse metabolismo hepático acelerado, causa indiretamente, aumento do triglicerídeo e portanto em pacientes com hipertrigliceridemia grave o uso dos sequestrados de ácidos biliares está contra indicado.

Existem 3 fármacos que representam essa classe, a colestiramina, colestipol e o colesevelam. Os dois primeiros estão disponíveis em forma de suspensão e o terceiro tem apresentação em comprimido sólido. Os principais efeitos adversos são dispepsia, distensão abdominal e constipação. Lembrando que pode haver aumento dos triglicerídeos.

Como é um fármaco que altera a absorção intestinal é prudente administrar qualquer outro fármaco, uma hora antes ou 3 horas após o uso da resina!

·         Ácido nicotínico (Niacina)

É o melhor fármaco capaz de aumentar o HDL-C, além de reduzir triglicerídeos (equivalente as estatinas mais potentes) e o LDL-C em 20% - 30%. Seu mecanismo de ação ocorre em dois locais paralelamente. Ele diminui a produção hepática de triglicerídeos e com isso diminui os níveis de LDL-C e também diminui a depuração da apoA – 1 (componente proteico do HDL-C).

Vendo todos esses efeitos, vocês pensaram: “Por que nunca receitei isso no ambulatório?!” Eu sei, também pensei... Mas aqui está a resposta! Seus efeitos adversos: os mais comuns são, hipertrigliceridemia e hepatotoxicidade “grave”. O uso da niacina em pacientes com diabetes melito está relacionado ao uso de insulino terapia, e portanto o controle glicêmico é fundamental, até percebermos que houve uma estabilidade. Deve ser feito também, monitorização dos níveis das transaminases e da albumina sérica. Paciente também pode apresentar rubor (dose dependente) e até acantose nigricans, além de causar reativação da gota. Seu uso é contra indicado em grávidas.

·         Derivados do ácido fíbrico (ativadores do PPAR)

Os fibratos, ao ativarem o PPAR, diminuem a transcrição do gene responsável pela proteína inibidora da depuração das lipoproteínas ricas em triglicerídeos. Como há perda acentuada dessa lipoproteína, de forma compensatória, ocorre aumento do HDL-C (nessa hora vale lembrar que o HDL-C na verdade é uma lipoproteína e não o “colesterol bom”).

Os principais fibratos são, Clofibrato, Genfibrozila e o Fenofibrato. Em geral são os fármacos de escolha no tratamento da hipertrigliceridemia grave e na síndrome de quilomicronemia. São administrados durante as refeições e suas meia-vidas diferem amplamente. Por apresentar grande excreção renal, seu uso é contra indicado em pacientes com insuficiência renal.

Os efeitos adversos mais comuns são litíase biliar (colelitíase) e em associação com estatina aumenta o risco de miopatia. Além desses dois, pode haver aumento significativo do LDL-C sérico (ou você pensou que a medicina é linda e seria seletivo para o HDL-C?). Seu uso é contra indicado para as gestantes.

·         Inibidor de absorção do colesterol

Seu mecanismo de ação é idêntico aos inibidores dos ácidos biliares, a diferença é que nesse caso o colesterol (pasmem!) que não é absorvido pela luz intestinal. Essa classe é representada pelo Ezetimiba. Esse mecanismo de ação, por reduzir a absorção de colesterol, leva a maior produção hepática e por isso muitas vezes associando a uma estatina seus efeitos chegam a reduzir até 80% do LDL-C! Não há relato de melhora significativa nos níveis de HDL-C e triglicerídeos.

Está apresentado na forma de comprimido de 10 mg, e pode ser tomado a qualquer hora durante o dia, com ou sem alimento. Não há relato de efeitos adversos. Apenas seu uso não pode ser associado com os sequestradores de ácidos biliares, pois eles diminuem sua absorção intestinal.

·         Resumo clínico

(1)    Mudança do estilo de vida (MEV) é a base do tratamento da dislipidemia.

(2)    As estatinas são a primeira linha na terapia farmacológica.

(3)    A dose inicial da estatina deve ser adequada para reduzir até a meta terapêutica (ver dose na figura 1)

(4)    A dose da estatina, associada a resina ou a fibratos, deve ser menor que 25% de sua dose máxima.

REFERÊNCIA: As bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman & Gilman, 12ª edição

V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose Arq Bras Cardiol. 2013; 101(4Supl.1): 1-22

Lembrando que metas e indicação farmacológica estão no post sobre “Estratificando o risco cardiovascular na dislipidemia”

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Até a próxima, galera!