DESMISTIFICANDO O CTI - RESPOSTA DO CASO 1

                E ai galera, foi complicado??? Caso fácil pra gente não começar com o pé esquerdo né? Se é a primeira vez que você veio nos visitar, clique aqui para ir ao caso e depois volte para discutimos o caso.

                E ai, o que o Sr. BBP tem?

                A primeira pergunta que foi feita - qual o diagnóstico mais provável - é a mais importante, pois é ela que irá nos direcionar o tratamento. A resposta da letra "a" é sepse, com síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e disfunção sistêmica de múltiplos órgãos, provavelmente causada por pielonefrite obstrutiva.

                Então, como eu posso aferir a gravidade do quadro clínico? Um escore de detecção precoce com base em alterações dos sinais vitais é uma forma objetiva para avaliar a gravidade de pacientes potencialmente críticos. Esta instabilidade do paciente indica uma necessidade para atenção mais imediata.

                Já sei o que ele tem e apliquei o escore de gravidade. Então vamos tratar! As primeiras intervenções a serem consideradas são a correção da hipoxemia grave e a hidratação agressiva, para restaurar a pressão sanguínea, melhorar a taquicardia, aumentar o débito cardíaco (DC) e o débito urinário (DU). A prioridade na primeira hora de manejo é administrar a antibioticoterapia correta com cobertura para os patógenos mais comumente envolvidos. O tratamento com base em metas deve seguir as diretrizes do Surviving Sepsis Campaign e por fim, o ureter e o rim obstruído devem ser drenados.

                Agora que já temos uma passada geral no caso e respondemos as perguntas, vamos a discussão!

                O paciente descrito no caso estava prestes a receber alta hospitalar. A enfermeira percebeu os sinais vitais alterados e você foi chamado. Ao chegar, observou um paciente taquicárdico, hipoxemico, hipotenso e com confusão mental. A SaO₂ de 80% provavelmente está associado com uma pressão parcial de oxigênio (PaO₂) de 45mmHg, a qual é incompatível com a vida. Portanto, a primeira intervenção é oxigênio! Colocou a máscara de oxigênio no Sr. BBP? Ótimo, vamos para o próximo paso.

                O reconhecimento precoce de uma doença crítica é crucial para reduzir morbidade e mortalidade. A taxa de mortalidade é de cerca de 5% entre todos os pacientes hospitalizados e sobe para 15% em pacientes internados em leitos de terapia intensiva. Em casos de sepse e lesão pulmonar aguda a taxa de morte pode atingir 50%! Intervenções precoces, como fluidoterapia agressiva e antibióticos para pacientes hospitalizados que demonstram sinais precoces de sepse com deterioração hemodinâmica (como taquicardia, hipotensão, baixo DU, febre e alterações do estado mental) têm reduzido marcadamente morbidade e mortalidade.

                Sistemas de escore utilizando observações rotineiras e sinais vitais mensurados pela enfermagem e técnico de enfermagem são usados para avaliar possível decaída no estado geral dos pacientes. Essa deterioração frequentemente precede um futuro declínio nos parâmetros fisiológicos. Dessa forma, uma falha na identificação de alterações nas funções respiratória e cerebral coloca os paciente em risco de uma parada cardiorespiratório (PCR). Por isso, a identificação precoce de pacientes internados em risco de declínio por meio da mensuração  de parâmetros  fisiológicos reduzirá o número de ressuscitações cardíacas necessárias imediatamente antes da internação na UTI.

                O escore de alerta precoce (EWS, do inglês early awareness score) é uma ferramenta para avaliação à beira do leito baseada em cinco parâmetros fisiológicos:

                1- Pressão arterial Sistólica (PAS);

                2- Frequência Cardíaca (FC);

                3- Frequência Respiratória (FR);

                4- Temperatura;

                5- Resposta Neurológica

                A PCR tem sido associada com falência em corrigir o declínio fisiológico da oxigenação (respiração), hipotensão (pressão arterial) e sensório (veja o quadro abaixo). Estes achados podem estar presentes até oito hora antes de uma eventual PCR.

INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
Instabilidade indicada por um ou mais dos seguintes sinais:	Perfusão inadequada por um ou mais dos seguintes sinais:
Hipotensão	+ Lactato > 2 mmol/L
Taquicardia não responsiva ao tratamento	+ Enchimento capilar prolongado (>3 segundos)
Alteração ortostática dos sinais vitais	+ Redução do Débito Urinário
Necessidade de múltiplos bólus intravenosos para a manutenção arterial ou perfusão adequada	+ Alteração do sono
Necessidade de medicamentos inotrópicos ou vasopressores intravenosos para manutenção de pressão arterial ou perfusão adequada	+ Extremidades frias e moteadas

Os sinais vitais

                Devemos estar sempre atentos aos sinais vitais. O próprio nome já diz: são vitais!!!! Então vamos desmistificá-los:

a) Frequência respiratória (FR): a FR varia com a idade, mas a faixa de normalidade para um adulto é de 12 a 20 IRPM. Ela é um indicador de potencial disfunção respiratória. Um FR elevada, maior que 25 a 30 IRPM, é um fator de mau prognóstico em pacientes com pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e outra doenças, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

b) Pressão arterial (PA): ela apresenta duas medidas: uma mais alta, a pressão sistólica (contração ventricular), e uma mais baixa, a pressão diastólica (enchimento ventricular). Não há um valor absoluto natural ou "normal" para PA, mas sim uma faixa de valores. Quando excessivamente elevados, estes valores estão associados a risco aumentado de doença cerebrocardiovascular ou cardiopatia. A diferença entra a PAS e a PAD é chamada de pressão de pulso (PP). Uma PP reduzida ou estreita sugere perda de volemia intravascular significativa. Se a pressão de pulso é extremamente baixa, menor que 25,  a causa pode ser um baixo volume de ejeção, como na ICC ou no choque. A PA, em geral, é medida em ambos os braços mas também pode ser medida nas pernas, a qual é chamada de PA segmentar e avalia estenose ou oclusão arterial dos membros inferiores.

c) Pulso: é o resultado da expansão física das artérias. A FC é, geralmente, medida no punho ou na fossa cubital, sendo registrada em batimentos por minutos (BPM). O pulso é comumente mensurado na artéria radial, porém, se não for possível, podemos mensura-lo na fossa cubital (artéria braquial), na região cervical sobre a artéria carótida (pulso carotídeo), atrás do joelho (pulso poplíteo) ou no pé (artéria dorsal do pé ou artéria tibial posterior). A FC também pode ser obtida na ausculta cardíaca, diretamente com o estetoscópio. Um pulso irregular com pulos regulares é sugestivo de Fibrilação Atrial, por exemplo. Frequências menores que 60 ou maiores que 100 são definidas como bradicardia e taquicardia, respectivamente.

d) Temperatura: uma temperatura elevada é um indicador importante de doença. especialmente quando precedida de calafrios. Infecção ou inflamação sistêmica é indicada pela presença de febre (Tax>38°C) ou uma elevação significativa de temperatura normal do indivíduo. A febre aumenta 10bpm a cada 0,4°C acima do normal. A redução da temperatura (hipotermia) menor de 35°C, também deve ser valorizada, desde que seja um sinal ominoso para gravidade, sendo mais perigosa do que a hipertermia.

                Febre e outros sinais vitais são essenciais para o diagnóstico de SIRS. Já sepse é definida como SIRS em resposta a um processo infeccioso confirmado ou suspeito. A sepse grava é definida como sepse com disfunção orgânica, hipoperfusão OU hipotensão. O choque séptico é definido como hipotensão ou hipoperfusão induzida por sepse, independentemente da adequada ressucitação volêmica.

SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (DOIS OU MAIS DOS SEGUINTES)

Temperatura >38°C ou <36° Frequência cardíaca >90 bpm Frequência respiratória > 20 irpm ou PaCO2 < 32mmHg Contagem leucocitária >12.000/µL, ou > 10% de formas jovens

                Então é isso gente. Espero que tenham gostado! Quarta que vem voltamos com mais um caso. Qualquer dúvida, crítica ou sugestão pode me contactar por aqui.