Como controlar a glicemia do paciente internado

Uma das coisas que me fascinam na medicina é a capacidade de controlar inúmeras variáveis secundárias que afetam o tratamento do paciente. Por exemplo: um idoso com sepse tem como base de seu tratamento o uso de antibiótico e estabilização hemodinâmica. No entanto, se ele for diabético e não tiver sua glicemia controlada, te garanto que sua evolução não será favorável. É aquela expressão, “ter o paciente na mão” que estou falando! Por isso, no post de hoje vou colocar uma SUGESTÃO de como poderíamos manter a glicemia do paciente controlada. Boa leitura!

Mas antes de começar a falar sobre o tema, nós primeiros precisamos saber quem merece ter sua glicemia controlada, certo? Pra isso, nós devemos fazer um rastreio de todo paciente que seja internado e assim classificá-lo entre: 

1- DM já diagnosticado / 2- DM sem diagnóstico / 3- hiperglicemia de estresse / 4- sem DM. 

Esse rastreio é composto de anamnese, glicemia (com ou sem jejum) e hemoglobina glicada. A anamnese para determinar se o paciente já tem o diagnóstico de DM e a hemoglobina glicada para diferenciar o paciente que apresenta DM sem diagnóstico (maior ou igual a 6,5%) ou que apresenta  uma hiperglicemia por estresse (menor que 6,5%).

Caracterizado o paciente, já podemos iniciar sua folha de prescrição! O primeiro ponto é a dieta... Cada serviço tem uma forma diferente de trabalho e por isso, não vou aprofundar muito, mas basicamente há uma equipe de nutrição para te dar suporte ou então a cozinha do hospital já tem aquela refeição especial para paciente diabético. Além da dieta é importante determinar o quanto de insulina o paciente deve receber e pra isso, nós precisamos calcular a Dose Diária Total de Insulina (DDTI).

DDTI = 0,25 a 0,4 U de insulina/Kg

Após calcular a DDTI é preciso dividir esse valor entre a insulina de ação lenta e a de ação rápida. No caso, irei fazer 50% da DDTI pra insulina de ação lenta (basal) e os outros 50% pra de ação rápida (prandial). Ficou confuso? Olha só esse exemplo:

Paciente de 70 anos, obeso (100 kg/ 1,68m²) com história de DM tipo 2 em tratamento há 5 anos. Glicemia de jejum 150 mg/dL e HbA1c 7,8%. Sua DDTI é de 40U por dia. Sendo assim, será feito 20 U de insulina de ação lenta e 20 U de insulina de ação rápida sendo esta última ainda dividida pelo número de tomadas ao longo do dia.

Agora que a dose de insulina está calculada é só usá-la antes de cada refeição e pronto, certo?! NÃO! Existem dois grandes problemas que esses pacientes podem sofrer... um deles é a hiperglicemia (mesmo seguindo o protocolo) e o outro é a hipoglicemia!! A melhor forma de detectar essas complicações é através da monitoração da glicemia (pelo menos antes de cada refeição). 

Seguindo esse protocolo, existem 4 cenários que podem ocorrer após a avaliação da glicemia:

·         Paciente pode estar hipoglicêmico (< 70 mg/dL)

·         Paciente pode estar com glicemia de 71 – 100 mg/dL

·         Paciente pode estar com glicemia de 101 – 140 mg/dL

·         Paciente pode estar com glicemia > 140 mg/dL

Em cada um desses cenários, teremos formas diferentes de abordar. OBS: A conduta na hipoglicemia, foi publicada recentemente no blog! Só clicar aqui e conferir. Se chegar um paciente com uma glicemia entre 71 e 100 mg/dL e lhe pedir uma insulina de ação rápida, você a prescreveria? Pois é! Como nesses casos seria muito arriscado desenvolver hipoglicemia, não é recomendado administrar a dose prandial para o paciente. No caso do paciente apresentar uma glicemia de 101 a 140 mg/dL será feito a dose calculada para a insulina prandial. Por fim, o paciente pode apresentar uma glicemia maior que 140 mg/dL e nesse caso, deverá ser feita a correção da dose de insulina. Essa correção pode ser feita através da tabela que deixo abaixo (adaptada do protocolo seguido no Hospital Quinta D’or).

Correção da dose de insulina em Unidades
Glicemia (mg/dL)	Escala para café, almoço, jantar e dieta enteral			Para ceia
	DDTI < 40 U ou IMC < 25	DDTI 40 a 80 U ou IMC 25 a 30	DDTI > 80 U ou IMC > 30	-
< 70	Hipoglicemia	Hipoglicemia	Hipoglicemia	Hipoglicemia
71 - 100	-	-	-	-
101 -140	0	0	0	-
141 - 180	+ 1	+ 2	+ 3	-
181 - 220	+ 2	+ 3	+ 4	-
221 - 260	+ 3	+ 4	+ 5	-
261 - 300	+ 4	+ 5	+ 6	-
301 - 340	+ 5	+ 6	+ 7	-
> 341	+ 6	+ 7	+ 8	-

Foi! Sei que são muitos números e que é chato de pegar, mas assim como qualquer outro protocolo, a rotina e seu uso contínuo são as melhores formas de aprender e decorar “essas coisas”. Outra coisa que também acho importante é que todo protocolo serve como um norte para nos guiarmos e não para nos deixar engessado. O nosso senso crítico deve sempre ser levado em conta! Espero que tenham gostado e qualquer dúvida, é só colocar nos comentários abaixo!

Até a próxima!