Atualização e revisão sobre SCA - ESC 2015

        Para todas as pessoas que curtem tecnologia tem sido impressionante a velocidade com que os eletrônicos tem evoluído. Com a medicina não é diferente! Um exemplo disso, é este post que você está prestes a ler. A Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou sua VI Diretriz sobre IAMCSST (em 2014) e a partir dela fiz um post mostrando as condutas frente à SCA. Atualmente a European Society of Cardiology (ESC) publicou um novo guideline com novas recomendações no manejo de um paciente com SCA sem supradesnivelamento do segmento ST. Pra facilitar sua vida, o Medicina Nossa de Cada Dia está trazendo as recomendações com maior grau de evidência, exclusivamente pra você! E aí, vamos nos atualizar?

OBS: Desde o último post sobre SCA, assisti algumas aulas sobre o assunto e por isso, vou acrescentar o que vi sobre IAMCSST.

Antes de começar, vamos falar sobre SCA... você sabe os tipos que existem? Bom, nós podemos classificá-las em SCA sem supra desnivelamento do segmento ST (SCASSST), Angina instável, IAMSSST e, no famoso, IAMCSST. Se quiser, recomendo fortemente que leia este post falando sobre diagnóstico diferencial das dores torácicas. Lá você irá ver através de casos clínicos cada uma dessas condições (clique aqui e leia sobre). Agora, vamos ao tratamento da SCA:

Pra maioria é o famoso MONAB(eta)C, mas pra você que nos acompanha, vai entender que nem todos recebem empiricamente esse tratamento. Como funciona cada letra? Vamos uma por uma...

Morfina -> Nós sabemos que a morfina é um opióide, ou seja, causa analgesia e por isso, só merece ser usado se o paciente tiver dor. Na SCA a dor anginosa ocorre pela vasoconstricção coronariana e por isso, é usado o Nitrato para amenizar essa condição. Sendo assim, a Morfina só será usada se a angina persistir mesmo após o uso do Nitrato! OBS: Não usar em infarto de ventrículo direito

Oxigênio suplementar -> só é feito se o paciente apresentar SatO2 < 92%

Nitrato -> Sempre perguntar sobre uso de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (ex.: Sildenafil). OBS: NÃO pode ser usado se o infarto tiver sido em ventrículo esquerdo! OBS: Não usar em infarto de ventrículo direito

AAS -> sempre perguntar ao paciente sobre alergia!

Beta bloqueador -> Não deve ser usado em pacientes que usaram cocaína ou que a suspeita do IAM seja por vasoespasmo ou se houver grave disfunção ventricular!! Caso paciente não possa usar, preferir um bloqueador do canal de cálcio 

C -> A terapia antiplaquetária habitual, era composta pelo AAS + Clopidogrel, porém com essa atualização foi visto que o Ticagrelor é mais seguro. Portanto, o mnemônico antigo MONAB(eta)C mudou... o C virou T. Claro que se no hospital não tiver o Ticagrelor, você vai usar o Clopidogrel! 

Outras drogas usadas são: 

• IECA ou BRA só devem ser usadas se houver disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, ou seja, se sua fração de ejeção for menor que 40%
• Atorvastatina é considerada a Estatina de escolha na SCA e deve ser usada em todos os pacientes
• Inibidor da bomba de próton é recomendado se o paciente apresentar risco de sangramento gastro-intestinal (escores de CRUSADE ou ROXANE) 

Até agora nós vimos como devemos agir na SCA de forma geral. A "conduta final" vai depender do tipo que o paciente vai apresentar. Vamos começar com o que todos conhecem:

No IAMCSST o maior fator que devemos estar atentos é o TEMPO. Por isso, sua terapia é baseada pelo tempo de chegada ao hospital (porta). A reperfusão vai depender se for por Angioplastia (Balão) ou se por Trombolítico (Agulha). O tempo porta-balão é de até 30 minutos e o porta-agulha de até 90 minutos. Em relação ao trombolítico está recomendado o uso do Tenecteplase (TNK) ou do Alteplase (rT-PA).

No IAMSSST funciona um pouco diferente... se você lembrar, nesse caso o infarto ocorre por uma obstrução PARCIAL da luz coronariana e por isso que não é recomendado o uso de trombolítico. O que pode ser feito nesse caso é uma terapia tripla com drogas antitrombóticas. É preconizado o uso de Aspirina + Ticagrelor + Enoxaparina. Caso não tenha o Ticagrelor, preferir o Prasugrel e se não tiver, aí sim você usa o Clopidogrel. 

Só pra fechar com chave de ouro, vamos lembrar como classificamos clinicamente um paciente com IAM? Pra isso é preciso usar o Score de Killip-Kimball:

REFERÊNCIA: 2015 ESC Guidelines for the managment of acute coronary syndromes in patients 

presenting without persistent ST -segment elevation, Marco Roffi et. al. 

Se quiser você pode baixar a Diretriz na íntegra clicando aqui!

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Até a próxima!