Descomplicando uma TC de crânio

Se existe uma coisa que acadêmico de medicina gosta, é receita de bolo! Mas não estou falando de bolo de comer... Falo do bom e velho protocolo! Como prometido na semana passada, trago o artigo do Dr. Luiz Henrique Costa Garcia e da Dra. Bruna Cortez Ferreira que propõe uma forma padronizada de avaliar uma tomografia computadorizada de crânio. Com certeza vai facilitar nossa vida! Rsrs Boa leitura!

Acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEh) e o acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi) representam uma grande parcela dos atendimentos em emergências. Nessas investigações, a tomografia computadorizada de crânio (TCC) é o método de escolha, pois além de não ser invasiva, apresenta ampla disponibilidade, é de fácil e rápida utilização, apresenta um custo relativamente baixo e consegue distinguir, em uma fase inicial, o AVEh do AVEi.

Antes de falarmos da proposta do autor, acho válido pontuar uma característica da tomografia computadorizada e depois, avaliar algumas imagens normais.

è Por que a substância branca é preta e a cinzenta é branca na TCC?!

Para responder essa pergunta, precisamos saber o que contém cada substância e como funciona a formação das cores na TC. Primeiro sobre as substâncias:

·         Substância cinzenta é rica em corpos de neurônios, ou seja, apresenta grande quantidade celular em relação à gordura.

·         Substância branca é rica em axônios. Galera, o que reveste um axônio? MIELINA! Ou seja, é uma substância com quantidade maior de gordura em relação a componentes celulares.

Agora vamos entender sobre as escalas de cores na TC:

As imagens da TC são formadas em uma escala de preto a branco, intermediada por escala de cinza. O que determina a cor é a densidade da estrutura e consequentemente, a quantidade de raio X atenuada por ela. Ou seja, quanto mais uma estrutura consegue atenuar o raio X, ela fica “mais branca”. O grau de atenuação de uma estrutura é expresso em unidades de Hounsfield (UH), sendo o ar – 1000 UH, água 0 UH e osso + 3000 UH.

A gordura é equivalente ao ar (atenua pouco raio X) e por isso apresenta em UH um valor mais negativo, ou seja, escala mais escura. Já a substância cinzenta por apresentar maior quantidade de células, sua UH fica maior e por isso, sua escala de cor é mais clara. Vamos analisar abaixo uma TC de crânio sem contraste, de um paciente normal, e relembrar do que acabamos de ler:

Pronto! Esse é aquele conhecimento que você deve guardar por um bom tempo! Independentemente da área que seguirmos, no início, vamos rodar muito em CTI e em emergência sendo o uso da TC algo rotineiro para nós. Vamos voltar ao artigo...

A “research question” (alguém já ouviu falar nesse termo?!) do autor é: Apesar do aumento constante no uso da TCC, quem vai interpretar as imagens? Levando em consideração que na maioria dos hospitais, a rotina é que o próprio médico plantonista solicitante avalie o exame e tome uma conduta. Portanto, a partir deste questionamento inicial, o autor propõe uma avaliação sistematizada da TCC, obedecendo à sequência ABCDEFG.

·         A – Attenuation (Atenuação)

Como vimos no início, a substância branca e a cinzenta se distinguem na TCC. Edema, sangramento, evento isquêmico e massas geram uma perda da diferenciação entre a substância branca e a cinzenta.  No caso do edema há menor densidade que as estruturas adjacentes, ou seja, o edema gera uma imagem hipoatenuante em relação às estruturas adjacentes. Nos eventos isquêmicos há menos densidade (melhor visto após 12 horas do acontecimento) e em relação às massas, vai depender da estrutura que estiver crescendo.

OBS: Os núcleos da base (ficam do lado do tálamo), são ricos em corpos de neurônios e por isso, apresentam UH similar a do córtex. Sendo assim, se houver atenuação entre os núcleos da base e a substância branca, é um indicativo de edema, evento isquêmico e/ou massa.
Olhem na figura abaixo como seria uma imagem de edema cerebral (reparem com a normal!)

·         B – Blood (Sangue)

Determinar se há sangramento intracraniano é fundamental, pois é um divisor de águas em relação às prováveis condutas terapêuticas. Portanto sempre devemos ter em mente os tipos de sangramento! Extradural, subdural, subaracnoide e intraparenquimatoso. Alguém lembra “os macetes” para lembrar qual é qual? Vamos ver se as imagens abaixo refrescam sua memória...

Extradural

Subdural

Subaracnoide

Intraparenquimatosa

·         C – Cavities (Cavidades) e D – Dilatation (Dilatações)

Nesse ponto gosto de unir as duas letras, pois a ideia é justamente avaliar os espaços que contém líquor, ou seja, ventrículos, cisternas, sulcos e fissuras. A ideia é avaliar se eles estão ausentes, presentes ou dilatados (Letra D). Se ausentes, devemos pensar em algum fator mecânico como massas ou edema, que levem a um aumento da pressão intracraniana, comprimindo essas estruturas. Se presentes, devemos avaliar se há preenchimento por sangue (sangue tem UH maior que líquor!) ou se estão dilatados.

·         E – External (calota craniana)

Após analisar o encéfalo, devemos avaliar seu entorno. Muitas vezes pegamos um paciente vítima de trauma com sangramento intraparenquimatoso e não valorizamos o estado da calota craniana. É fundamental avaliar se há fraturas, incluindo na base do crânio, pois pode haver solução de continuidade com a pele e nesses casos, devemos estar atentos para infecções oportunistas.

·         F – Fisher scale (Escala de Fisher)

A letra F só é usada quando nos deparamos com uma hemorragia subaracnoide. Nesse tipo de sangramento, pode ocorrer vasoespasmo como complicação e o paciente evoluir com um AVE isquêmico. A escala tomográfica de Fisher ajuda a prever esse risco. OBS: O Grau 3 é o que apresenta maior risco de vasoespasmo!

·         G – Ghosts (Artefatos)

Por fim, nessa etapa nós devemos nos certificar que de fato o que estamos vendo na imagem, está presente no paciente! Em alguns casos, os pacientes vão estar com drenos, próteses ou outros objetos que geram uma impressão visual, que na realidade, não existe no tecido examinado. Essa impressão é chamada de Artefato. Por exemplo, se houver algum objeto metálico (projétil de arma de fogo) dentro da calota craniana, vai causar uma perda da definição das estruturas adjacentes (sua UH é muito maior que o de qualquer estrutura interna).

Pronto!  Demorou um pouco mais do que esperava, mas foi! Claro que ninguém vai sair como “O Mago das TCs”, mas vai dar pra participar melhor dos rounds de plantão... Isso eu garanto! E como os autores terminam o artigo, deixo a mensagem deles: “Ao se sistematizar uma atividade, diminui-se a chance de se cometerem equívocos”.

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Até a próxima, galera!