Entendendo o tromboembolismo venoso

Opa! E aí, tudo bem? Hoje vamos conversar sobre tromboembolismo pulmonar (TVP/TEP)! Muito comum no nosso meio. Pode ser por uma condição do paciente ou por consequência de algum procedimento médico! Sem enrolar, vamos aos trabalhos! rsrs
Não podemos começar a falar de tromboembolismo venoso (TEV) sem te lembrar da tríade de Virchow! (1) Lesão vascular; (2) estase sanguínea; (3) hipercoagulabilidade. Esses são as três condições básicas que favorecem a formação de um trombo e por isso, qualquer condição que gere pelo menos um desses 3 eventos será caracterizado como um fator de risco pra TEV. Olha só como funciona... Paciente que tenha doença maligna, uma trombofilia, use medicamentos pró-coagulação (ex.: anticoncepcional VO) ou que tenha sofrido trauma ou esteja imobilizado é um candidato a sofrer TEV.

Lembra quando postei aqueles fatores pra iniciar profilaxia com anticoagulante? (clique aqui) Pois bem, eles vieram daqui!

Claro que o nosso atendimento não começa perguntando essas coisas do nada... O paciente vai ter que apresentar sinais e sintomas que nos façam direcionar as perguntas! O sintoma mais prevalente é a dispneia seguida da dor torácica e depois variando entre taquicardia e tosse. Os sintomas menos frequentes são o sibilo e a hemoptise. Opa! E aí, não ta parecendo nada não?! Repetindo: Os sintomas mais frequentes são dispneia, dor torácica e taquicardia... Não poderia ser um infarto agudo do miocárdio (IAM)?! Pois é! Não podemos nunca esquecê-lo! (Como devo agir no IAM?)

Como você viu, os sinais e sintomas são muito inespecíficos e por isso, vários critérios foram inventados para auxiliar no diagnóstico do TEV. Um deles é o Critério de Genebra (tabela abaixo)

O paciente que apresentar menos que 4 pontos, tem um baixo risco, se for de 4 a 10 pontos é risco intermediário e se for acima de 10 o risco é alto.

Mas e o D-dímero?! Ora, o D-dímero é um produto da fibrinólise, ou seja, estando elevado ele caracteriza uma “fibrinólise ativa”. Por isso, o D-dímero é tão POUCO específico pra TEV... Se o paciente apresentar qualquer quadro inflamatório importante ou um câncer ou ICC ou até se for um idoso hígido, o D-dímero pode estar elevado. Sendo assim, quando esse marcador terá valor? Quando ele vier negativo! Por quê?! Ora, porque isso prova que não há desbalanço entre os fatores de coagulação!

Além disso, o que é importante avaliar na TEV? O paciente que apresentar tromboembolismo pulmonar pode apresentar sobrecarga de ventrículo direito e isso é um fator de pior prognóstico sendo, fundamental sua percepção! Mas como você pode fazer isso? Não vimos que a clínica se parece com o IAM? Se você seguiu o protocolo de IAM foi solicitado um ECG e marcadores de necrose miocárdica. Pelo ECG tem o padrão clássico S1Q3T3 e os marcadores de necrose estarão positivos.

Falei e falei, mas não disse como vamos de fato fazer o diagnóstico, né? Pois é, nós temos algumas opções de exames complementares excelentes, mas como foi dito antes, é fundamental associar com os sinais e sintomas do paciente. Olha só o que podemos fazer:

Cintilografia pulmonar V/Q mismatch – Esse é um dos exames mais legais!! TEP não é um problema vascular? Sim! Então provavelmente sua função ventilatória está normal, né? Nesse exame é comparado um segmento do parênquima pulmonar e avaliado sua relação ventilação/perfusão. Se aumentada essa relação, provavelmente paciente apresenta TEP.

USG Doppler venoso – método não invasivo para avaliar TVP/TEP.

Ecocardiografia – útil na diferenciação de TEP com outras patologias e ainda tem função prognóstica (função de ventrículo direito)

Angiotomografia pulmonar – permite a visualização direta do trombo!

REFERÊNCIA: 9th ACCP Antithrombotic Guidelines. CHEST 2012; 141 (2) Supplement

Espero que tenha gostado! Sua dúvida ou comentário é fundamental pra mim, por isso não deixe de colocar abaixo!

Até a próxima!

PS: Não sei se você reparou, mas andei fazendo umas mudanças no Medicina Nossa de Cada Dia. O que você achou sobre elas? Sua informação é muito importante. Obrigado!