Principais causas de artralgia

Quem não conhece alguém com dor em alguma articulação? Pois é, um dos sintomas mais frequentes na prática médica e que nós, simplesmente passamos um AINE e pronto... ta certo que na maioria das vezes é essa a conduta mesmo! Mas ainda assim nós precisamos saber investigar e olhar além dessa dor. Esse resumo foi feito do Symptom to Diagnosis An Evidence-Based Guide, e contém algumas das mais frequentes causas de dor articular! Boa leitura.

Para avaliar um paciente com queixa de dor articular deve ser buscado 3 principais características. (1) Dor articular ou extra articular; (2) dor em uma articulação ou em várias; (3) dor mecânica ou dor inflamatória. O diagnóstico diferencial entre as doenças reumatológicas é feito pela avaliação do número de articulações envolvidas (monoarticular ou poliarticular) e avaliar se ela está inflamada ou não (pelo exame físico e estudo do líquido sinovial). Entre as doenças monoarticulares e as poliarticulares, existem as por inflamação e as não inflamatórias.

è Gota

Classicamente é uma doença que acomete idosos causando dor severa e aguda em hálux. É uma dor que começa agudamente e com o tempo ela aumenta. No exame físico a articulação metatarsofalangeana apresenta sinais flogísticos. No exame do líquido sinovial, vai apresentar cristais de urato de sódio. Gota é uma doença articular inflamatória, por cristais de urato de sódio, que acomete geralmente a articulação do primeiro metatarsofalangeana, mas também acomete com frequência as articulações de MMII e cotovelo. Costuma afetar apenas uma articulação. O principal fator de risco para gota é a hiperuricemia. Pacientes que ao ingerirem grande quantidade de proteína, hábitos alcoólicos, uso de fármacos tiazídicos ou de alça ou/e falência renal podem apresentar piora da dor. Pacientes com diagnóstico recente de gota deve ser investigado quanto a alcoolismo, insuficiência renal, desordens mieloproliferativas e hipertensão. Febre, em 44% dos pacientes, pode estar presente.

Tratamento da gota é dividido em abortivo e preventivo. Os AINES são usados para como terapia abortiva. A preventiva é indicada em 5 situações. (a) ataques frequentes, (b) ataques incapacitantes, (c) nefrolitíase por cristais de urato, (d) nefropatia por cristais de urato e (e) “Tophus”. As medidas preventivas são farmacológicas e não farmacológicas. As não farmacológicas são abstinência do álcool, perda de peso e parar com o uso de drogas que diminuem a excreção de urato (AAS e diuréticos tiazídicos). As farmacológicas são AINES, Colchicina, Alopurinol e Probenecida. Geralmente o Alopurinol (competidor com a xantina-oxidase) é o primeiro fármaco usado para diminuir a hiperuricemia e a Colchicina para evitar as crises de gota. Probenecida (diminui a reabsorção de urato pelo túbulo renal) pode ser usado se o Alopurinol não estiver fazendo muito efeito.

è Artrocentese

Artrite aguda monoarticular com característica inflamatória é indicação absoluta para atrocentese. Apenas não é indicado fazer a artrocentese se artrite séptica não for provável, ou se os sinais inflamatórios forem por alguma coisa já conhecida ou se o diagnóstico de gota já for claro. O material colhido é enviado para contagem de células, GRAM, cultura e análise de cristais.

è Pseudogota (artrite crônica degenerativa)

É clinicamente idêntica à gota, tendo apenas a diferença de apresentar cristais de diidrato de pirofosfato de cálcio no líquido sinovial. Comumente parece com uma osteoartrite mas na radiografia os achados não são característicos. Os aspectos que diferem a pseudogota da gota é que: (1) crises de gora like não costumam ocorrer, (2) tem uma radiografia bem específica e (3) costuma afetar joelhos.

Diagnóstico definitivo é feito com o achado de cristais de diidrato de pirofosfato de cálcio no líquido sinovial. Na radiografia é classicamente achado um aspecto de “salpicado de pontos” e calcificações lineares geralmente nas cartilagens dos joelhos, quadril, pelve e punho. Aspectos clínicos que devem ser suspeitos para pseudogota: (1) artrite aguda de uma grande articulação (ex: joelho) sem apresentar hiperuricemia; (2) artrite crônica com sinais flogísticos; (3) artrite crônica em articulações não clássicas na osteoartrite como punho, articulação metacarpofalangeanas e ombros.

Tratamento deve ser, primeiramente tratando doenças associadas se presentes. Especificamente para a artrite deve ser usado como medida abortiva, AINES ou corticosteróides intrarticulares ou Colchicina. Casos crônicos são usados AINES.

è Artrite séptica

É vista como uma artrite de dor subaguda, acometendo preferencialmente joelhos, sendo também frequentemente associada com febre baixa e dor progressiva e incapacitante. Ocorre principalmente por infecção de Estafilococos aureus mas também por algumas espécies de Estreptococos. Ocorre por disseminação hematogênica. É muito comum apresentar apenas dor em uma articulação e essa já ter alguma alteração como osteoartrite ou artrite reumatoide. Costuma afetar mais os joelhos. Fatores importantes para serem avaliados no paciente é se o mesmo tem febre (geralmente baixa) e se fez alguma cirurgia recentemente na articulação ou se apresenta prótese articular e próximo do local tiver uma lesão de pele. OBS: Ausência de febre não exclui artrite séptica!!

Diagnóstico definitivo é feito pela cultura e pelo GRAM do líquido sinovial. Contagem de leucócitos no líquido sinovial acima de 100 mil/mcL é um forte indicativo do diagnóstico. No sangue a contagem de leucócitos pode estar acima de 10 mil em 50% dos casos. A hemocultura também deve ser avaliada! Paciente que apresenta uma articulação inflamada, até que prove o contrário, ela está infectada.

Tratamento é feito empiricamente contra Estafilococos aureus e deve ser feito uma artrocentese. OBS: um outro agente que pode causar artrite séptica é a Neisseria gonorrhoeae. Pela cultura, se identificar esse agente o tratamento é com ceftriaxone 1 grama IM por dia, sendo mantido 48 horas após a melhora dos sintomas (tratamento proposto pelo livro).

è Doença de Lyme

É caracterizada por diferentes estágios. Uma apresentação clássica dos sintomas articulares é uma dor inflamatória aguda em joelho, sendo o paciente estado em uma área endêmica da doença. Paciente vai apresentar história de picada de carrapato ou de uma doença febril não específica. A doença de Lyme é causada pela bactéria Borrelia burgdorferi, transmitida pelo carrapato Ixodes. São 3 estágios na doença de Lyme, (1) eritema localizado na área mordida paciente vai apresentar sintomas inespecíficos, (2) disseminação cardíaca ou para SNC (bloqueio AV ou meningite) e (3) acometimento articular, geralmente de joelho.

Diagnóstico definitivo é feito com clínica, história e contagem de anticorpos. Tratamento é feito com Doxaciclina por 4 semanas.

è Artrite reumatoide

Classicamente é apresentada por pacientes de meia idade, com mãos dolorosas, rígidas e inchadas. Rigidez matinal é frequente. Articulação metacarpofalangeanas, punhos e articulação interfalangeanas proximais inchadas e “macias” são frequentes nos exames físicos de pacientes com artrite reumatoide. Nos exames laboratoriais paciente pode apresentar uma anemia por doença crônica e FR positivo (fator reumatoide) além de anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP). A condição necessária para paciente ter artrite reumatoide é apresentar uma sinovite, mais comumente envolvendo as mãos. 1% da população apresenta artrite reumatoide, sendo então um diagnóstico que deve ser pensado quando um paciente ADULTO apresenta de fato algum tipo de poliartrite crônica simétrica. Portanto, os achados mais comuns em artrite reumatoide são: (1) Artrite simétrica em mãos, (2) Fator reumatoide positivo, (3) achados radiográficos em mãos e punhos característicos e (4) rigidez matinal que dura 1 hora ou mais (característico de qualquer dor inflamatória). As articulações mais acometidas são em mãos - exceto as interfalangeanas distais - cotovelos, joelhos, tornozelos e coluna cervical.

Achados não articulares na artrite reumatoide são, xeroftalmia, doença pulmonar (nódulos pulmonares ou doença no interstício) e pericardite (as vezes restritiva). OBS: anemia por doença inflamatória.

Anti – CCP positivo tem valor preditivo positivo para diagnóstico de AR. Se somar com o fator reumatoide o diagnóstico é quase certo. O diagnóstico definitivo é feito segundo os critérios da ACR (American College os Rheumatology), se paciente apresentar 4 critérios por 6 semanas ele tem o diagnóstico. (1) rigidez matinal por pelo menos 1 hora, (2) artrite em duas articulações simultaneamente, (3) atrite em mãos, (4) atrite simétricas, (5) nódulos reumatoides, (6) fator reumatoide positivo e (7) alterações radiológicas típicas em mãos e punhos. Dentre esses os que apresentam maior valor preditivo positivo são os nódulos reumatoides e as alterações radiológicas.

O tratamento é feito por duas vertentes, a melhora dos sintomas e a progressão da doença. Para combater os sintomas são usados os AINES e corticoides. As “drogas anti-reumáticas modificadoras da doença” são: Metotrexate, sulfassalazina, hidroxicloroquina, leflunomide, etanercept e infliximab.

è Artrite por Parvovírus

Acomete geralmente pessoas jovens que ficam em contato com crianças (pais, professores, educadores, babás e pediatras). Geralmente é precedido por um quadro viral inespecífico. Quando paciente relata artralgia, geralmente haverá eritema macular nas articulações superiores. Os sintomas geralmente não pioram com o passar do tempo. História natural da doença é: Quadro viral inespecífico (mialgia, febre, diarreia e mal estar) seguido por artrite e eritema caracterizando a doença. A artrite geralmente é simétrica e costuma acometer cotovelos, punhos, mãos, joelhos, tornozelos e pés.

Diagnóstico é feito pela dosagem de IgM no paciente com sintomatologia sugestiva. O tratamento é sintomático até a melhora do quadro.

è Osteoartrite (OA)

Comumente acomete idosos causando dor e rigidez articular. A medida que paciente movimenta a articulação acometida, a dor piora. O descanso melhora o sintoma álgico. Articulações mais comumente afetadas são, joelhos, quadril, mãos e vértebras. No exame físico articular, vai haver alargamento da articulação, mas com pouco ou nenhum sinal de inflamação. A radiografia confirma o diagnóstico. É uma doença que tem sua prevalência diretamente proporcional ao avançar da idade, sendo seu pico aos 80 anos. Obesidade é um fator que pode causar casos precoces de OA. Na radiografia vai apresentar perda da cartilagem articular, levando a diminuição do espaço articular, esclerose óssea no osso subcondral e formação de osteófitos. Quando presente, não costuma acometer articulações vizinhas. É restrita à articulação acometida.

Os sintomas clássicos são: (1) dor à atividade, (2) melhora com descanso, (3) sinais brandos de inflamação, (4) rigidez matina e (5) com a doença em fase tardia paciente apresenta deformidades articulares, dor constante e incapacidade. Os achados clássicos são: alargamento ósseo, crepitações, diminuição da amplitude de movimento e ausência de sinais flogísticos ou espessamento sinovial. Em joelho paciente pode apresentar geno varo ou valgo; em quadril a dor inicia em movimento de rotação interna e com avançar da idade em rotação externa. Nas mãos paciente pode dificilmente vai apresentar OA em MCP. Nódulos de Heberden são osteófitos proeminentes na articulação interfalangeanas distal e Nódulos de Bouchard são osteófitos proeminentes na articulação interfalangeanas proximais. Nas vértebras paciente pode apresentar neuralgia por compressão nervosa por crescimento de osteófitos (“bico de papagaio”)

    Tratamento pode ser não farmacológico que inclui perda de peso e atividades físicas, e a farmacológica que é sintomática com uso de analgésicos (Dipirona ou Paracetamol) ou AINES. Glicosaminoglicanos e Condroitin Sulfato são usados VO, e são componentes da matriz óssea. Corticosteroides intra articular. Tramadol e analgésicos opióides são uma opção para pacientes com dores fortes ao ponto dos AINES não darem conta. Cirurgia para colocação de próteses.

REFERÊNCIA: Symptom to Diagnosis An Evidence-Based Guide 2nd Edition 2010

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Bom carnaval, galera!