Diretriz Pneumonia (PAC)

Sei que a maioria está de ressaca pelo carnaval então, para "desenferrujar" a cabeça, nada melhor do que um tema que todos nós conhecemos. Pneumonia! Sim, quem nunca viu na faculdade? Impossível, né? Afinal é uma realidade frequente nas emergências e um tema comum da pneumologia. Boa leitura!

  

- Definição e manifestações clínicas:

As pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os espaços aéreos e são causadas por vírus, fungos e/ou bactérias. A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 horas da admissão à unidade assistencial. O diagnóstico baseia-se na presença de tosse e de alguns sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior como expectoração, falta de ar e dor torácica. No exame físico do tórax, classicamente, temos

diminuição do murmúrio vesicular e presença de estertores, os quais corroboram com a presença de opacidade pulmonar nova detectada por radiografia de tórax. Dentre as manifestações sistêmicas podem ocorrer, confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias e temperatura corpórea superior a 37,8°C.

- Diagnóstico radiológico

É recomendado a realização da radiografia de tórax em incidência póstero-anterior e em perfil, pois além de auxiliar o diagnóstico, avalia a gravidade. No entanto, sua utilização não determina a etiologia da pneumonia nem distingue qual grupo de agente é o causador (bactéria, vírus ou fungos). A resolução radiológica ocorre de maneira lenta, depois da recuperação clínica, podendo levar de duas semanas a até seis semanas. Doenças de base, como DPOC, diabetes alcoolismo e etc., podem adiar essa melhora.

·         O uso da TC de tórax é útil quando há dúvida sobre a presença ou não de infiltrado radiológico, na presença de um quadro clínico exuberante associado à radiografia normal, na detecção de complicações, tais como derrame pleural loculado e abscesso ainda não aberto nas vias aéreas, assim como para diferenciar infiltrado pneumônico de massas pulmonares.

·         A Ultrassonografia é útil nos casos de derrame pleural de pequeno volume ou quando suspeitos de loculação, permitindo a sua localização precisa para a coleta do líquido pleural.

·         A progressão radiológica após a admissão pode ocorrer com qualquer etiologia e não deve ser um indicativo único e definitivo de mudança no regime terapêutico, pois pode estar havendo melhora no quadro clínico concomitantemente.

- Exames complementares

Ureia sérica acima de 65 mg/dl constitui forte indicador de gravidade. O hemograma tem baixa sensibilidade e especificidade, sendo útil como critério de gravidade e de resposta terapêutica. Leucopenia menor que 4 mil leucócitos/mm³ denota mau prognóstico. Dosagem de glicemia, eletrólitos e de transaminases não tem valor diagnóstico, mas podem influenciar na decisão da hospitalização devido à identificação de doenças associadas.

·         Proteína C reativa apresenta níveis elevados após 3 – 4 dias de tratamento e uma redução inferior a 50 % do valor inicial sugere pior prognóstico ou surgimento de complicações.

·         Procalcitonina é também um marcador de atividade inflamatória detectado pelo ELISA, sendo então menos sensível.

- Investigação etiológica

Tem um rendimento baixo e são desnecessários em pacientes ambulatoriais, tendo em vista a eficácia elevada do tratamento empírico e a baixa mortalidade associada a estes casos. Já nos casos de PAC grave, com falência do tratamento empírico, a identificação etiológica e o tratamento direcionado associam-se a menor mortalidade.

·         Exame do escarro só é realizado quando há suspeita de tuberculose (segundo normas da TB)

·         Hemocultura deve ser coletada antes da administração do antibiótico ou da modificação do tratamento e não deve retardar a administração da primeira dose de antibiótico.

·         Testes sorológicos são feitos na suspeita de Mycoplasma, Coxiella, Chlamydophila e Legionella, assim como vírus.

·         Antígenos urinários são exames simples, rápidos e não influenciáveis pelo uso de antibióticos. São usados para Legionella pneumophila e Stafilococos pneumoniae.

- Classificação da gravidade e escolha do local de tratamento

A gravidade da PAC que determinará o local de tratamento. Fatores sociais e econômicos devem ser levados em consideração nesta decisão. Escore para avaliar a gravidade abrange características demográficas, alterações laboratoriais, alterações radiológicas e achados do exame físico. Confusão mental, ureia (maior que 50 mg/dl), frequência respiratória maior ou igual a 30 irpm, pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg ou pressão arterial diastólica menor ou igual a 60 mmHg e idade maior ou igual a 65 anos (CURB-65). Nesse escore cada variável representa 1 ponto, e isso determinará o local em que o paciente receberá o tratamento. (Figura 1) Sua maior limitação é a não inclusão de doenças associadas como alcoolismo, IC e hepática, além de neoplasias.

Figura 1.

·         Sua utilização, a partir do descrito acima, é validada quando o paciente NÃO apresenta indicação socioeconômica, doenças associadas descompensadas, hipoxemia e impossibilidade de ingestão oral de medicamentos.

- Diagnóstico de PAC grave

É feito a partir de critérios¹, sendo que a presença de um critério maior ou dois critérios menores indicam a necessidade de tratamento em UTI.

¹critérios maiores: Choque séptico necessitando de vasopressores; insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica.

¹critérios menores: hipotensão arterial; relação PaO²/FiO² menor do que 250; presença de infiltrados multilobulares.

- Tratamento

No ambiente laboratorial, pode haver duas possibilidades: No paciente hígido usar amoxicilina (Beta-lactâmico) ou macrolídeo. No paciente com doenças associadas usar quinolonas ou Beta-lactâmico e macrolídeo. Em pacientes internados NÃO grave usa-se quinolona ou Beta-lactâmico mais macrolídeo. Em pacientes admitidos em UTI também haverá duas situações: paciente sem risco de pseudômonas sp. Beta-lactâmico mais quinolona ou macrolídeo, já no paciente admitido em UTI com risco de pseudômonas sp. Beta-lactâmico (piperacilina/tazobactam ou cefepime ou imipenem ou meropenem) e quinolona (ciprofloxacina ou levofloxacina).

O tratamento para adultos com PAC de leve a moderada podem ser tratados com antibioticoterapia por um período igual ou inferior a 7 dias.

          Não existem evidências que afirmem o potencial da quinolona ser superior ao Beta-lactâmico e a terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco. No caso de PAC grave a terapia combinada deve ser recomendada, podendo ampliar o espectro para as bactérias atípicas.

REFERÊNCIA: Diretrizes Brasileiras para Pneumonia Adquirida na Comunidade em adultos imunocompetentes, J Bras Pneumol. 2009;35(6):574-601

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