Quando é necessário fazer profilaxia anticoagulante?

       Como foi postado na nossa página do face (Clique aqui!), o tema de hoje é a profilaxia na doença venosa tromboembólica.
         Uma coisa que me incomoda nos hospitais é a forma como fazem a profilaxia para as doença venosa tromboembólica (DVTE). A iniciativa parece surgir mais do achismo do que "baseado em evidências". Por isso, nesse post vamos falar sobre quais pacientes são candidatos a receber a prevenção da DVTE. 

         Segundo dados americanos a incidência de doença venosa tromboembólica (DVTE) varia de 20% a 80% dependendo diretamente do estado clínico do paciente. Com o objetivo de diminuir essa incidência, foram criadas algumas recomendações para a prevenção desse estado. Nesse post veremos o que o Current: Medical Diagnosis and Treatment 2015 fala a respeito.

        Antes de começar, precisamos nos imaginar em uma enfermaria de clínica médica! Pensou? Pronto, agora para de sonhar e vamos imaginar um paciente que acabou de ser internado na clínica médica por uma celulite em membro inferior direito.

RRG, masculino, 29 anos refere dor intensa em MID. Diz que sente a perna pulsar quando tenta andar. Ao exame físico apresenta eritema sem bordas definidas, calor e extenso edema em perna direita. Apresenta duas feridas com secreção purulenta no local.

Relata não conseguir caminhar devido a enorme dor.

        Pensando exclusivamente na prevenção da DVTE, a primeira coisa que precisamos saber é sobre o risco do paciente desenvolve-la. Uma ferramenta bem simples para o clínico é a Escala de risco PADUA (figura abaixo). O paciente que apresentar 4 ou mais condições, é considerado de alto risco para desenvolver DVTE e por isso, deve receber a profilaxia apropriada.

Tendo o paciente classificado nós já podemos iniciar a profilaxia? NÃO! Antes disso, devemos avaliar se o paciente apresenta alguma contra indicação! Para isso vamos dividir em riscos absolutos e relativos.

• Nos riscos absolutos devemos sempre pensar se o paciente apresenta um sangramento ativo, como hemorragia digestiva ou ferida externa. Além disso, precisamos saber se o paciente já fez uso antes de algum dos fármacos e apresentou plaquetopenia por indução farmacológica.
• Nos riscos relativos devemos investigar se houve em um período de 6 meses, algum sangramento de trato gastrointestinal ou urinário, se o paciente apresenta INR maior que 1,5 e se há um tumor ou lesão intracraniana atual.

RRG nega qualquer comorbidade e cirurgia prévia. Seu IMC não foi calculado... Nunca fez uso de heparina ou varfarina. Questionado sobre como ocorreu a ferida em sua perna, ele disse que tentou pular um muro, mas o mesmo caiu em sua perna. 

Foram realizados exames de imagem que não mostraram qualquer fratura.

        E aí, nosso paciente precisa ou não de profilaxia? É um homem de 29 anos, que apresenta dor intensa que o impossibilita de deambular, está em tratamento de uma celulite e foi vítima de um trauma (questionável!). Pela escala de risco PADUA ele possui 5 pontos! Como não apresenta nenhuma contra indicação, sua profilaxia será iniciada.

Foi feito Enoxaparina 40 mg subcutâneo uma vez ao dia até o paciente se recuperar da infecção. Para a celulite foi feito amoxicilina com clavulanato por 10 dias. 

    Sobre quais fármacos usarmos, vou deixar uma tabela retirada do Current mostrando especificações sobre cada um deles.

REFERÊNCIAS: Current: Medical Diagnosis and Treatment 2015

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Até a próxima, galera!