Hiperplasia da próstata ou câncer? Como o clínico deve manejar (SBU)

Opa! Fala, galera! Meio que surgindo das chamas, estou voltando com um assunto que me rendeu algumas dúvidas no início da residência.

Como minha mãe sempre me diz, "você só tem dúvida depois que se deparar com o problema".

         E assim foi, quando um paciente de 80 anos apareceu na consulta com um PSA total, isolado, de 4,02. "Solicito PSA livre e espero ou faço alguma coisa de imediato?" Basicamente foram minhas dúvidas iniciais. E aí, já saberia o que fazer? Tem certeza?? A ideia dessa postagem é falar sobre alguns pontos importantes na diferenciação entre um câncer de próstata e a hiperplasia de próstata além de, comentar sobre avaliação inicial de pacientes com sintomas de trato urinário inferior e as recomendações de tratamento pela Sociedade Brasileira de Urologia. Boa leitura!

        A avaliação inicial de um indivíduo com sintomas de trato urinário inferior (STUI) e provável etiologia por HPB, sem doença neurológica concomitante, consiste de: historia clinica, aplicação do escore internacional de sintomas prostáticos, exame físico incluindo toque retal, exame de urina (EAS), dosagem de creatina plasmática, dosagem do antígeno prostático especifico (PSA) e USG do trato urinário inferior e próstata via abdominal. O quadro clínico é variável, podendo apresentar sintomas intermitentes ou progressivos. Alguns pacientes apresentam STUI mesmo sem crescimento expressivo da próstata, da mesma forma que algumas pessoas com aumento prostático significativo podem permanecer oligossintomáticas. 

Os sintomas são divididos em três grupos:

• Sintomas de Armazenamento: aumento da frequência urinária (polaciúria), noctúria, urgência/incontinência urinária e enurese noturna. 

• Sintomas de Esvaziamento: jato fraco, bífido ou intermitente, hesitação, esforço miccional e gotejamento terminal. 

• Sintomas Pós-miccionais: tenesmo vesical (sensação de esvaziamento incompleto) e gotejamento pós-miccional.

- Escore Internacional de Sintomas Prostáticos

Na avaliação inicial recomenda-se utilizar escores de sintomas para avaliar seguimento e manejo do paciente. O I-PSS (Escore Internacional de Sintomas Prostáticos) é um escore amplamente utilizado e validado para uso no Brasil. Apresenta sete perguntas, autoaplicadas pelo paciente, que avaliam a gravidade dos sintomas prostáticos. Além disso, é importante avaliar se os sintomas prejudicam a qualidade de vida do paciente, sendo esse um fator norteador para otimizar o tratamento. Por vezes, essa avaliação é auxiliada por meio de um diário miccional, no qual o paciente deve registrar os sintomas, horário e volume das micções durante três dias e noites.

- Recomendações para o tratamento da HPB

1. Homens com sintomas leves ou moderados, com impacto mínimo na qualidade de vida, são candidatos a vigilancia ativa.

2. Os alfa-bloqueadores são recomendados no tratamento dos STUI associados a HPB por garantirem uma melhora rápida dos sintomas, porem seu mecanismo de ação não interfere na evolução da doença. Os fármacos dessa classe disponíveis são: doxazosina, tansulosina, alfuzosina, terazosina e silodosina. Em geral, essa classe consegue reduzir em 4 a 6 pontos no I-PSS.

3. Os inibidores da 5-alfa-redutase são recomendados para homens com sintomas do trato urinário inferior, próstata aumentada (> 40 mL) e/ou PSA elevado (> 1,6 ng/mL). Os resultados começam a ser observados em alguns meses (quatro a seis meses), no entanto, podem prevenir a progressão da doença reduzindo a necessidade de cirurgia e retenção urinaria aguda. Fármacos disponíveis são: Finasterida e Dutasterida.

4. A terapia com inibidores da 5-alfa-redutase associada a alfa-bloqueadores é recomendada para homens com sintomas do trato urinário inferior moderados a intensos, próstata aumentada e/ou PSA elevado e fluxo urinário máximo reduzido.

5. Os antagonistas de receptores muscarínicos devem ser considerados com cautela em homens com sintomas do trato urinário baixo que apresentam predominantemente sintomas de armazenamento vesical. Os fármacos disponíveis são: oxibutinina, tolterodina, darifenacina, solifenacina.

6. Os inibidores da PDE5 são recomendados no tratamento dos STUI associados a HPB. Essa classe terapêutica pode ser uma opção no tratamento dos pacientes que apresentam disfunção erétil e STUI associados a HPB.

7. Os pacientes devem ser alertados para os eventuais efeitos colaterais do tratamento medicamentoso da HPB. Alfa-bloqueadores: astenia, tontura e hipotensão ortostática. Inibidores da 5-alfa-redutase: diminuição da libido, disfunção erétil, desordens da ejaculação e ginecomastia.

8. Em decorrência da falta de evidencia cientifica, não existe recomendação para o uso de fitoterápicos no tratamento dos STUI associados a HPB.

Mas e aí, como determinar se o PSA total fala a favor de Câncer de próstata (CaP) ou de HPB?

         Sob o ponto de vista pratico, em pacientes com PSA acima de 10 ng/mL, sem suspeita de prostatite aguda, a biopsia deve ser sempre realizada. Naqueles com PSA abaixo de 2,5 ng/mL, ela tem indicação em situações especiais como TR suspeito e/ ou velocidade do PSA elevada (> 0,5 ng/mL/ano). Naqueles com PSA entre 2,5 ng/ mL e 10 ng/mL, alguns parâmetros colaboram para aumentar a especificidade na detecção do CaP e diminuir o numero de biopsias desnecessarias7(D): 

# Relação PSA livre/PSA total cuja probabilidade de encontro de CaP e descrita na Tabela 1. A analise dessa tabela mostra que, quando a relação é menor do que 10%, o aumento do risco do diagnostico do CaP é significativo. Em contrapartida, para valores maiores do que 20% a probabilidade de CaP é reduzida. Na pratica é utilizada para indicação da biopsia quando o PSA se encontra entre 4,0 e 10 ng/dl. Para valores inferiores de PSA seu emprego ainda e controverso.

# Velocidade do PSA: o aumento do PSA durante determinado período de tempo pode ajudar na distinção entre os pacientes com HPB e aqueles com CaP. Esse conceito introduzido por Carter recebeu o nome de velocidade do PSA (PSAV). A PSAV em níveis maiores que 0,75 ng/mL por ano foi associada a maior probabilidade do diagnostico do CaP. Em pacientes com níveis de PSA entre 4,0 ng/mL e 10,0 ng/mL, esse nível de corte apresenta sensibilidade de 79% e especificidade de 90%. Com níveis de PSA abaixo de 4,0 ng/ mL sua sensibilidade diminuiu para 11%. Embora seja um parâmetro útil, a aplicação clinica da PSAV deve ser feita com muita cautela.

# PSA Ajustado a Idade: reconhecidamente os níveis sanguíneos de PSA não se mantém estáveis ao longo da vida. Existe uma clara tendência de elevação sérica com o aumento da idade e por essa razão os valores devem ser ajustados.

Agora deixo pra você algumas tabelas da última diretriz da SBU com algumas informações chaves:

Espero que ajude vocês da mesma forma que me ajudou! Quanto mais os dias vão passando e novos casos vem chegando, eu vejo o quanto a medicina é ampla e complexa! É através da disseminação de conhecimento que vamos conseguir melhorar nossa resolutividade. Qualquer dúvida, crítica ou sugestão são sempre bem vindas! Só comentar abaixo.

Até a próxima! 

Referências:

- Rastreamento da hiperplasia prostática benigna, Ciência et Praxis v. 6, n. 12, (2013)

- Diretrizes Urologia - AMB/SBU 2014

- Hiperplasia Prostática Benigna; Telessaúde, MS 2017