Pontos chaves do Guideline de hipertensão AHA/ACC (2017)

No dia 13 de novembro deste ano a American Heart Association junto com a American College of Cardiology publicou a nova diretriz de hipertensão. Nesse documento temos algumas mudanças importantes sendo a principal delas, a mudança no diagnóstico de hipertensão. Com muita polêmica e um maior foco nas mudanças de estilo de vida, essa diretriz busca minimizar com mais intensidade, em relação ao 7º JNC, os eventos cardiovasculares dos pacientes hipertensos. O Medicina Nossa De Cada Dia colocou nessa postagem algumas das tabelas mais interessantes e os pontos mais importantes desse Guideline. Boa leitura! 

- Hipertensão de mãos dadas com outros fatores de risco cardiovascular

Muitos pacientes hipertensos apresentam concomitantemente outros fatores de risco cardiovascular. Para ilustrar essa frase, o artigo trás esse dado: “Entre americanos avaliados entre 2009 e 2012, 15,5% eram tabagistas, 49,5% obesos, 63,2% tinham hipercolesterolemia, 27,2% diabetes e 15,8% tinham doença renal crônica.

Sendo assim, o Guideline recomenda que haja um screening para fatores de risco cardiovascular em pacientes hipertensos.

OBS: Mas olha só... O inverso também é verdade! Se você pega um paciente com algum destes fatores de risco, não se esqueça de aferir a PA dele. A ideia dessa medida é justamente atuar nos fatores que o paciente apresente para poder diminuir o RCV dele e claro, melhorar sua qualidade de vida.

- Nova classificação da hipertensão

- Avaliação da pressão arterial fora do consultório

Essa sem sombra de dúvidas é umas das melhores ferramentas que temos para nos ajudar tanto no diagnóstico quanto na dosagem das medicações anti-hipertensivas. Como opções têm tanto o monitoramento ambulatorial quanto o residencial da pressão arterial. Apesar de o ambulatorial (MAPA) ser o preferido, é o residencial (MRPA) que mais faz parte do nosso dia a dia e por isso, temos que ficar atentos como o paciente faz essa avaliação e qual aparelho ele utiliza.

Como o paciente deve fazer a MRPA?

Duas aferições por dia, sendo uma de manhã antes de tomar suas medicações e outra à noite antes da ceia. Idealmente o paciente deve começar duas semanas após mudar seu esquema terapêutico e uma semana antes da consulta agendada. Lembrando que é fundamental que o paciente registre em seu “diário da pressão”.

-Rotina para avaliar hipertensão mascarada e hipertensão do jaleco branco

-Quando devemos suspeitar de hipertensão secundária?

- Avaliação do paciente

Como vimos agora a pouco, o primeiro ponto da avaliação é determinar se o paciente apresenta uma hipertensão arterial primária, secundária ou do jaleco branco. Paralelamente, devemos solicitar alguns exames para todo paciente hipertenso, visto que ter o cálculo do risco cardiovascular ajuda a direcionar medidas de prevenção e controle de comorbidades. Além disso, esses exames vão ajudar a detectar lesão em órgãos frequentemente acometidos pela HAS.

Os exames considerados como básicos pela diretriz são: 1) Hemograma; 2) Glicemia em jejum; 3) Perfil lipídico; 4) Creatinina sérica (e contagem da TFG); 5) Sódio, potássio e cálcio sérico; 6) TSH; 7) EAS (Urina tipo 1); 8) Eletrocardiograma.

 A diretriz ainda cita exames adicionais que poderiam ser acrescentados: 1)Ecocardiograma; 2) Ácido úrico; 3) Relação da Albuminuria com a creatinuria (RAC)

- Intervenção farmacológica

Essa parte definitivamente foi polêmica para algumas pessoas justamente pelo fato do diagnóstico de hipertensão ter diminuído para valores maiores ou iguais a 130x80 mmHg. Com isso fica sempre aquela questão sobre o impacto das indústrias farmacêuticas sobre as diretrizes atuais. Se é verdade ou não, o 7° JNC já tinha relatado um maior RCV em pacientes com PA acima de 130x80 mmHg. Além disso, não é todo paciente com essa PA que será tratado com medicação. Como bem diz na diretriz atual, a ideia é tratar o conjunto, ou seja, o RCV e a pressão arterial.

Seguindo esse pensamento, olha só como ficou o fluxograma para iniciar o tratamento medicamentoso do paciente.

Agora que já sei quando iniciar o tratamento, quais devem ser os fármacos de primeira linha? Bom, isso não mudou em relação ao 7º JNC. Continuam sendo os diuréticos tiazídicos, Bloqueadores do receptor de Angiotensina, os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina e os Bloqueadores do receptor de cálcio. Vou colocar abaixo a tabela da diretriz. Ela é bem grande, mas achei MUITO boa!

Outra dúvida muito importante é iniciar logo de cara uma monoterapia ou uma terapia combinada. A diretriz recomenda terapia combinada se o paciente apresentar uma PA com aumento de mais de 20/10 mmHg do que sua meta. Para valores menores, começa-se com monoterapia. OBS: Só para lembrar, diretrizes existem para nos nortear e por isso, devemos sempre ter um senso crítico para tudo que lemos sendo assim, muito cuidado com pacientes idosos na hora de fazer terapia combinada, pois aumenta bastante o risco de hipotensão ortostática.

- Intervenções não farmacológicas

Corrigindo a dieta, sedentarismo e consumo excessivos de substância que aumentam a pressão arterial é a medida mais importante e fundamental no manejo da pressão arterial elevada e da hipertensão. Prevenindo a hipertensão ou tratando a mesma, são medidas mandatórias para reduzir o risco cardiovascular do paciente. E para isso, a mudança no estilo de vida é a base que sustenta o manejo da doença. Os pontos mostrados com grau de recomendação A1 são:

                Perda de peso devido à dieta com controle calórico associada com atividade física tanto aeróbica quanto de atividades resistidas e também isométricas.

                Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), Dieta com redução de 25% de sódio (1000 mg/dia) e dieta com aumento da ingestão de potássio, sendo recomendado ingestão de 4700 mg/dia.

                Pacientes hipertensos devem tomar menos de 30 gramas de álcool por dia (equivalente a 2 latas de cerveja ou 1 taça de vinho ou 1 dose de destilado).

- Meta da pressão arterial durante tratamento farmacológico

Pacientes hipertensos com RCV maior ou igual a 10% ou DCV prévia, devem manter uma PA menor que 130/80 mmHg. Apesar dessa recomendação, existem dois estudos que mostraram benefícios em uma redução da PAS menor que 120 mmHg (Alguém duvida que na próxima diretriz essa será a meta?)

Para os pacientes hipertensos com RCV menor que 10% e sem DCV, a maioria dos estudos vê benefícios em manter uma PA menor que 140/80 mmHg, mas acredita que eles poderiam se beneficiar se sua PA fosse menor que 130/80 mmHg (ou seja, cabe ao médico determinar se o paciente em questão deve ou não receber tratamento farmacológico para atingir a meta).

Com certeza a diretriz aborda com muito mais detalhes cada ponto, mas de um modo geral essa postagem busca abordar de forma mais direta cada recomendação indispensável para um clínico. Espero que tenham gostado! Qualquer dúvida só deixar nos comentários abaixo.

Até a próxima!