Screening nos distúrbios ácido-base

Na minha opinião, junto com quase toda a nefro, distúrbios ácido-base estão entre os temas mais difíceis da medicina. Para piorar, sua importância é tanta que não podemos deixar de entender! Por isso, indo contra a minha força de vontade, resumi as etapas para iniciarmos o screening frente a esses casos! Boa diversão!

è Caso 1

Sr. JPM é um homem de 42 anos que apresenta queixa de fraqueza, anorexia, dor abdominal e vomito. Laboratório mostrou bicarbonato de 6 mEq/L

Assim como em qualquer caso, nós devemos inicialmente supor diagnósticos diferenciais, certo? Nos casos de distúrbios ácido base, qual a melhor forma de fazer isso? Como tudo na vida, para determinarmos um diagnóstico nós temos que percorrer um caminho. Neste caso é o “Caminho ácido-base”. Durante essa “trajetória”, nós vamos fazer 6 paradas!

- 1ª parada (hipótese clínica geral):

                O fundamental em um cenário de distúrbio ácido-base é entender que esse estado é decorrente de alguma condição prévia que o paciente apresentava ou apresenta. Portanto, primeiramente devemos, através da clínica, avaliar o aspecto geral do paciente e supor quais prováveis alterações iremos encontrar nos exames laboratoriais.

- 2ª parada (Checar o pH sanguíneo):

                Após a avaliação clínica, devemos determinar o pH do sangue. Normalmente o pH sanguíneo fica entre 7,35 e 7,45 no entanto, vamos raciocinar com um valor de referência (VR) de 7,4. Sendo assim:

pH > 7,4 indica alcalemia

pH < 7,4 indica acidemia

- 3ª parada (Determinar o distúrbio primário):

                Determinado o pH sanguíneo, é preciso avaliar se a causa primária desse distúrbio é metabólica ou respiratória. Para isso precisamos checar a PaCO2 e o bicarbonato na famosa fórmula responsável pelo tampão do pH:

                De uma forma geral, essa é uma fórmula que se encontra em equilíbrio, ou seja, existe a mesma quantidade de água e dióxido de carbono em relação ao bicarbonato e o H⁺. E essencialmente essa fórmula deverá se manter em equilíbrio. Caso haja uma mudança na quantidade de alguma dessas substâncias, vai haver um aumento ou diminuição do H⁺ para que o equilíbrio se mantenha.

                Sendo assim:

Pensando no Bicarbonato (causa metabólica)

·         Com o aumento do Bicarbonato nós teremos maior consumo de H⁺ e por isso sua diminuição, fazendo com que o pH sanguíneo aumente.

·         A diminuição do Bicarbonato libera mais H⁺ e isso aumenta sua quantidade no sangue causando uma diminuição do pH sanguíneo.

Pensando na PaCO₂ (causa respiratória)

·         O aumento da PaCO₂ faz com que a reação vá para a direita elevando o H⁺ e com isso diminuição do pH.

·         A diminuição da PaCO₂ direciona a reação para a esquerda, e com isso reduz a quantidade de H⁺ elevando o pH.

- 4ª parada (É compensado ou um distúrbio secundário?):

                Qualquer mudança no pH pode acarretar um quadro clínico crítico por isso, nosso organismo busca, através dos sistemas tampões, minimizar essas alterações através de mecanismos compensatórios. Uma das formas é a que nós conhecemos na 3ª parada! Mas então calma aí... se existe uma forma de compensar a causa primária desse distúrbio, como eu vou saber se o paciente se encontra em um distúrbio misto ou compensado?! Felizmente (ou não...) nosso sistema tampão tem um limite, ou seja, se esse limite for ultrapassado é porque a alteração ácido-base está ocorrendo por causa de uma doença, em outras palavras, é um distúrbio misto.

                O “nosso limite” é relacionado à causa primária do distúrbio ácido-base (avaliado na 2ª e 3ª parada) e dependente da quantidade perdida ou aumentada da substância primário. Segue abaixo a tabela com o limite entre compensatório e patológico.   

                Assustador, né?! Não precisa entrar em pânico! Vamos destrinchar alguns pontos aqui... O paciente que apresenta alguma alteração na PaCO₂, por exemplo, vai ter uma alteração no HCO₃^-, seja por um “reflexo” compensatório do organismo ou por algum outro processo patológico. Determinar essa diferença é fundamental no ponto de vista de tratamento por isso, após nós determinarmos a causa primária do distúrbio ácido-base do paciente nós devemos distinguir se há um processo compensatório ou um distúrbio secundário.

                Outro ponto é a respeito da duração dos distúrbios respiratórios. No distúrbio agudo, há uma doença pulmonar de início abrupto ou algum fator que cause hiperventilação insidiosa (psicogênica, crise asmática, TEP e etc.). No distúrbio crônico há um fator que estimula continuamente o centro respiratório (doença do SNC, sepse e insuficiência hepática) ou uma doença crônica do pulmão, como o DPOC.  

- 5ª parada (Calcular o Anion gap plasmático):

Primeiro devemos entender que o termo “acidose metabólica” reflete a quantidade de Cl^- ou o excedente de outros ânions, no sangue. Esses outros ânions, que são chamados de Ânion gap plasmático (AGp), são as proteínas plasmáticas (ex.: lactato). Se nós quantificarmos toda a carga positiva (Cátions) e negativa (ânios) e subtrairmos uma da outra, teríamos como resultado ZERO! No entanto, nós não conseguimos dosar o AGp e por isso precisamos estima-lo através de uma fórmula. Valor de referência (VR) do AGp é de 10 mEq/L

AGp = Na⁺ − (HCO3⁻ + Cl⁻)

Pela formula, nós podemos ter acidose metabólica quando houver:

·         Perda de bicarbonato -> Cl^- aumenta a quantidade para manter o VN do AGp, portanto será uma acidose metabólica hiperclorêmica com AGp normal.

·         Acúmulo de outros ânions -> Nesses casos o organismo vai estar com um problema na excreção ou na produção de ânions, causando o seu acúmulo (ex.: lactato, cetoânions e uremia grave), levando a uma acidose metabólica com AGp aumentado.

- 6ª parada (Diagnóstico!):

                Essa provavelmente é a mais difícil... Após 5 paradas, nós devemos juntar tudo e determinar nossos possíveis diagnósticos! Pode não ter sido extenso, mas com certeza é um assunto complexo, por isso a 6ª parada vai ficar pra quarta feira, assim como o desfecho desse nosso caso! Até lá, nós temos 5 paradas e muita coisa para conversar até chegar no final dessa trilha!

REFERÊNCIA: Symptom to Diagnosis an Evidence-Based Guide 2nd Edition 2010

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Até quarta, galera!